2015年2月14日上午，一架由台北松山機場飛往金門的復興航空GE235號班機(機型:ATR 72-600)，以極為罕見的90度左側飛狀態墜落在台北市基隆河，墜落前還擦撞到高架道路和行駛中的計程車，造成43人死亡和15人生還的嚴重空難事件，震驚國際。[OS: 事發當時，人在中國內地工作，當晚隔壁的大叔就主動和我討論該事件~~]
國家地理頻道針對該次空難製拍【空中浩劫】復興航空235號班機紀錄片(英文原版名稱：Caught On Tape)，紀錄片根據官方飛安分析報告和黑盒子記錄檔案，帶領著觀眾一步步地了解該次空難的始末，並深入探究可能造成該次空難的直接原因和間接因素，相當值得觀賞。近日，該紀錄片重新開放免費觀看至2018/5/25(五)，建議把握良機。
隨著紀錄片中的空難原因推敲和分析過程，連結關於組織流程、團隊工作和組織營運的想法和延伸思考也隨之形成，簡易匯總如下:
1.您以為的問題是現階段真正的問題嗎?
依照紀錄片內容，電路板中的一個焊點缺陷是造成該起空難的源頭，焊點缺陷導致感測器誤傳警示信號，警示信號促使正駕駛於短時間作出手動駕駛的決定，並在未理會副駕駛的交互確認狀態下，關閉可正常運作的一號引擎，使得班機僅有的兩具引擎同時無法運作，而導致空難結果。然而，經紀錄片末段的模擬驗證工作，ATR 72-600機型可將該警示信號的處置動作顯示在儀表板上，甚至正副駕駛未主動切換到自動駕駛，該機型仍能維持飛行狀態。
切換至生活常見的例子，您獨自正行駛在高速公路上，突然一個小顛簸，杯座內的咖啡不慎溢出，並輕微濺到西裝褲上，立刻剎車來處理擦拭問題一定不是您的第一選擇。原因很簡單，相對於咖啡溢出的問題，人身安全和順利抵達才是最終目標。換句話說，辨識當下的問題是否嚴重影響最終目標，若影響程度相對低，請延後至適當的時間點再處理。[OS:若無法辨識是否嚴重影響最終目標，我想您需要的是適當的教育訓練和模擬練習課程~~]
2.以組織目標為前提，落實SOP
依照紀錄片內容，副駕駛曾經提醒正駕駛應執行"交互確認"的SOP動作，但未獲得正駕駛的理會，使得錯誤一再擴大至無法收拾的狀態。事實上，為了確保達成組織目標，組織成員往往需要"共識"才能"共事"，SOP即是將共識轉化為實際運作流程的工具之一，是否確實落實SOP動作也將影響組織目標的達成率。換句話說，落實SOP動作是為了提高組織目標的達成率，並應將職場位階區別因素降至最低，甚至資深成員或是高階主管帶頭做起，更有說服力。
3.專業人才與教育訓練，決定組織的生存和未來發展
依照紀錄片內容，正駕駛的教育訓練紀錄記載其在ATR 72-600新式機型的飛行時數僅約250小時，占個人總飛行時數5000小時僅約5%，同時有一個重點項目未通過。另外，其具有微焦慮頃向和經常貿然行動的人格特質。
專業人才泛指組織中最擅長某項業務的人才，並具備一般社會化和相關崗位的人格特質，同時須適才適所地為組織所用，例如一位具備排版細膩性、事務間流程邏輯性和使用者同理心的UX/UI程式設計師，其擅長以使用者體驗定義程式操作介面，若被指派至生產製造崗位，不免降低組織的整體投資報酬率。另外，隨著產業快速迭代以及產品周期越來越短，組織成員的相關技能和調適能力也需要更新，藉由教育訓練工作，成就組織成員的能力，同時也強化和建全整體組織。換句話說，專業人才是組織生存的重要命脈，教育訓練則使組織具備因應未來發展的武器。
4.留意結果可能如何串接發生
組織營運如同一架飛行的班機，流程運作過程偶有彈性作法或粗心的小錯誤，尚可藉由部門相互監督或管控等等機制維持組織營運功能，如同紀錄片中儀錶板的自動檢查表或是副駕駛提及的交互確認動作。然而，有時後小錯誤就隨著各部門均未留意的管控流程下，逐漸衍生為嚴重後果，導致組織需額外投入善後的資源，得不償失。因此，組織成員應留意並思考可能形成嚴重後果的串接流程，並提出改善。
這部紀錄片是一份優異的教育訓練教材，也期望這份教材能為我們帶來一些思考與應對行動，以降低憾事的發生機率，例如思考該問題是否為現階段真正的問題、思考SOP的落實依據、專業人才與教育訓練對於組織目標的重要性、留意並阻隔問題串接的發生。
參考資料:
維基百科-復興航空235號班機空難
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